DOMANDA AMMISSIONE 
POSTO NON CONVENZIONATO CENTRO DIURNO

Il Sig./Sig.ra ____________________________________ nato il _____________________________
a ____________________________________________ Provincia ____________________________ residente a ___________________________________  Provincia ____________________________
Via ______________________________________________________n. _______  Cap. _________             
                                                                   CHIEDE
L’ ammissione al servizio CD su posto non convenzionato con preferenza per le strutture:

•	L’AQUILONE
•	LERCARO
•	S. NICOLO’

PERSONE DI RIFERIMENTO (da contattare):
Sig./Sig.ra __________________________________(grado di parentela) ____________________
Telefono ________________________________________________________________________  

Dichiaro fin d’ora il  consenso al trattamento dei dati personali e di eventuali dati sensibili contenuti nella domanda, di cui al D. Lgs. 30.6.2003 n. 196. 

FIRMA DELL’INTERESSATO (o chi per lui/lei)
                                                                              ___________________________